Was ist die Dokumentationspflicht?

Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte zu führen. Dies kann in Papierform oder elektronisch geschehen. Berichtigungen und Änderungen dieser Eintragungen sind nur zulässig, wenn neben ihnen der ursprüngliche Inhalt erkennbar ist und der Aussteller zu erkennen ist.

In der Patientenakte sind sämtliche, aus fachlicher Sicht für die der zeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen so wie die Eingriffe, Ein willigungen und Aufklärungen und Arztbriefe.